Cáncer de Mama HER2 positivo

Cáncer de Mama HER 2 Positivo

El cáncer de mama HER2 Positivo, tiene como principal caracteristica la expresion en la membrana celular de un receptor especifico: el receptor epidermico humano tipo 2 (HER2). Su principal via de crecimiento es esta, pero puede no ser la unica.

Es un tumor maligno del seno originado en las celulas ductales (recubrimiento celular de los conductos mamarios), generalmente.

El tratamiento principal depende del estadío clínico al diagnostico. El manejo incluye Cirugia Oncologica de Mamas, Quimioterapia, Radioterapia e Inmunoterapia. El orden o la secuencia de los tratamientos varía segun el caso.

(HER2+)

Cáncer de Mama HER2 Positivo

Género (más común): principalmente mujeres
Frecuencia: HER 2 positivo (HR/HER2 por IHQ/ISH), HER2+ representa el ≈15–20% del cáncer de mama.
Etapa de la Vida: las proporciones varían mucho según si la cohorte es “temprana” vs “metastásica” y por sesgo de derivación/edad.
- En enfermedad HER2+ estadio II–III tratada con neoadyuvancia (TRAIN‑3, Lancet Oncology 2024; n=467), 51% eran pre/perimenopáusicas y 45% postmenopáusicas (3% desconocido)
- En un registro metastásico (AGMT_MBC; n=351 HER2+), 16.5% eran premenopáusicas y 62.1% postmenopáusicas (20.8% desconocido).
Biología Tumoral: es el subtipo con biología “HER 2 Positivo”. HER2+ está impulsado por amplificación de ERBB2/HER2, con señalización proliferativa (vías HER2/EGFR–PI3K/AKT/MAPK), asociándose con mayor proliferación (Ki‑67) y mayor grado en series clínicas.

Cáncer de Mama HER2 Positivo

Presentación típica: masa mamaria palpable irregular con frecuencia; en imagen, lo más típico es una masa irregular con márgenes espiculados que a menudo contiene calcificaciones; en RM puede verse como masa o como realce no masa. Otros motivos de consulta son los comunes a todo cáncer de mama: cambio de tamaño/forma, retracción cutánea o del pezón, exantema/lesión del pezón, secreción por pezón (especialmente unilateral/espontánea) y bulto axilar por compromiso ganglionar
Curso: en ausencia de tratamiento sistémico dirigido, suele corresponder a tumores de grado nuclear intermedio–alto y con mayor riesgo de recurrencia/metástasis que los luminales; actualmente el pronóstico cambia sustancialmente porque las terapias anti‑HER2 (p. ej., trastuzumab/pertuzumab) mejoran el control locorregional y la supervivencia.
Diferencial clínico principal: como en otros subtipos, la presentación como “bulto” obliga a descartar causas benignas frecuentes (quiste, fibroadenoma, cambios fibroquísticos, grasa necrótica pos-trauma/cirugía). Si predomina la secreción por pezón, el diferencial principal incluye papiloma intraductal y lesiones papilares; si la manifestación es microcalcificaciones en mamografía, el diferencial clave es CDIS (que puede ser asintomático y detectarse por mamografía). En presencia de eritema/edema tipo “piel de naranja”, el diferencial prioritario (y urgente) es cáncer de mama inflamatorio vs mastitis/celulitis.

Cáncer de Mama HER2 Positivo

Examen Clinico de Mamas y Axilas: revision por Mastologo o Cirujano Oncologo de Mamas. Prestar especial atención a signos de carcinoma inflamatorio (eritema, edema, «piel de naranja», calor local), que cambian el estadio clínico y la estrategia terapéutica desde el inicio.
Ecografia de Mamas: examen de imagenes con ultrasonido para ver medidas, bordes, ubicacion y conocer si la lesion es unica, multiple o bilateral
Mamografia: utiliza rayos X para el seno. Ayuda a determinar relacion con la piel, la glandula y la pared toraxica. En HER2+, la mamografía puede mostrar masas de bordes irregulares o espiculados y calcificaciones pleomórficas asociadas a DCIS de alto grado; es parte obligatoria del estudio bilateral inicial junto con la ecografía
Resonancia Magentica de Mamas: con contraste, para saber la irrigacion del tumor, y valorar resecabilidad. No es rutinaria, pero en HER2+ tiene indicaciones especialmente frecuentes por la preferencia de neoadyuvancia en este subtipo: planificación pre-neoadyuvante (para medir extensión exacta del tumor antes de iniciar tratamiento), evaluación de respuesta durante la neoadyuvancia (para saber si el tumor está respondiendo y planificar la cirugía), sospecha de multicentricidad/multifocalidad, paciente portadora de implantes mamarios, y discordancia entre imagen convencional y clínica
Biopsia: la biopsia busca retirar una porcion pequeña de tejido para diagnostico por microscopio. La biopsia ideal es la que utiliza Aguja Gruesa (14g) y guia ecografica. Este procedimiento es sencillo y se realiza en consultorio de forma ambulatoria. Leer mas sobre Biopsia core con guia ecografica.
- En HER2+, la biopsia tiene un paso adicional clave: además del diagnóstico, debe confirmar el estado HER2 mediante inmunohistoquímica (IHQ); si el resultado es IHQ 2+ (equívoco), se requiere un segundo test llamado FISH o ISH sobre el mismo tejido para determinar si hay amplificación del gen HER2.
Estadificación sistémica (enfermedad temprana): estudios de extensión no rutinarios en estadios bajos; considerar en ≥estadio IIB, alto riesgo o síntomas. Indicación de estadificación completa (tomografía de tórax-abdomen + gammagrafía ósea o PET-TC): ganglios positivos, tumor ≥5 cm, síntomas o laboratorio sugestivos, o estadio ≥IIb.
En HER2+, dado que es un subtipo de biología agresiva con mayor riesgo de metástasis viscerales y cerebrales, el umbral para indicar estudios de extensión debe ser bajo; si hay síntomas neurológicos, agregar imagen cerebral. Se recomienda además evaluación de función cardíaca (ecocardiograma) antes de iniciar trastuzumab y/o antraciclinas
Genética al diagnóstico (impacto terapéutico): ofrecemos test germinal BRCA1/2 si historia familiar de alto riesgo, diagnóstico ≤50 años, antecedente familiar de cáncer de ovario, páncreas o próstata de alto grado, o varón con cáncer de mama. En HER2+ el resultado de BRCA no cambia directamente la terapia anti-HER2 (el olaparib adyuvante está indicado en HER2−), pero sí es relevante para decisiones quirúrgicas (mastectomía profiláctica contralateral) y para el estudio y asesoramiento de otros familiares

Cáncer de Mama HER2 Positivo

Definición operativa por IHQ (ASCO/CAP, adoptada en guías):

Status HER2:
- IHQ 3+: tinción membranosa completa e intensa en >10% de las células tumorales invasivas
- IHQ 2+ (equívoco): tinción membranosa completa débil-moderada en >10% de células; requiere confirmación obligatoria por ISH/FISH
- HER 2 low: las guías ASCO/CAP 2023 reafirman esta definición binaria (positivo/negativo) y reconocen que distinguir IHQ 0 de IHQ 1+ es ahora clínicamente relevante por el impacto terapéutico de los ADC anti-HER2 (trastuzumab-deruxtecan) en HER2-low (IHQ 1+ o 2+/ISH negativo), aunque HER2-low no constituye un nuevo subtipo biológico independiente.
RE y/o RPg: el porcentaje de positividad puede ser variable. Se pueden tener HER 2 con HR+, asi como HER 2 Puro.

Tipos Histologicos: la mayoría son carcinomas invasivos NST (no special type/ductales), que representan el 75–80% de todos los cánceres de mama invasivos y constituyen también el tipo predominante en HER2+

Dentro de los tipos especiales, el carcinoma micropapilar invasivo tiene una asociación particularmente frecuente con HER2 positivo (tanto IHQ 3+ como HER2-low) y con mayor afectación ganglionar. Otros tipos histológicos relevantes a considerar en HER2+ incluyen el carcinoma apócrino y subtipos pleomórficos de alto grado; y hay que recordar que los tipos especiales de bajo grado (tubular, mucinoso, cribriforme, adenoide quístico) tienen muy baja probabilidad de ser HER2+, por lo que un resultado positivo en biopsia en estos casos obliga a repetir el test en la pieza quirúrgica para descartar falso positivo o heterogeneidad intratumoral.

La heterogeneidad intratumoral de HER2 (coexistencia de áreas amplificadas y no amplificadas en el mismo tumor) puede ocurrir en hasta el 40% de los casos y tiene impacto en la respuesta al tratamiento neoadyuvante

Patrón de recaída: el HER2+ tiene un patrón de recaída temprana, con mayor concentración de eventos en los primeros 5 años tras el diagnóstico; a diferencia del luminal, el riesgo no se prolonga de forma marcada más allá de ese período. A pesar de los avances terapéuticos, entre el 4–23% de los pacientes con enfermedad localizada recae tras tratamiento neoadyuvante/adyuvante con anti-HER2

Hay mayor tendencia a metástasis predominantemente visceral, con mayor tendencia a pulmón, hígado y cerebro, y menor frecuencia relativa de metástasis óseas comparado con el subtipo luminal

Cáncer de Mama HER2 Positivo

Tratamiento (resumen por escenario)

1) Estadio I (HER 2 Positivo)

T1a–T1b N0 (muy bajo riesgo): cirugía primero + SLNB; si se confirma estadio bajo, opción estándar de de‑escalada: paclitaxel semanal 12 semanas + trastuzumab y completar anti‑HER2 total ~1 año (selección por riesgo).
T1c N0: suele manejarse con cirugía primero o neoadyuvancia según características; en general, si el tumor es mayor o hay factores de riesgo, aumenta la probabilidad de requerir quimioterapia + anti‑HER2.

2) Estadio II–III (o cN+; resecable/alto riesgo, HER 2 Positivo)

Secuencia preferente (según caso):
- Neoadyuvancia preferida: quimioterapia + doble bloqueo HER2 (trastuzumab + pertuzumab, HP), especialmente en ≥cT2 o cN1.
- Cirugía oncológica tras neoadyuvancia: conservadora o mastectomía según respuesta; axila con SLNB/TAD si convierte a cN0; ALND si N2/N3 o IBC al debut (o si persiste enfermedad ganglionar)
- Posneoadyuvancia (según respuesta):
  - Si pCR: continuar anti‑HER2 para completar ~12 meses en total (pertuzumab se mantiene si N+ inicial, según riesgo)
  - Si enfermedad residual invasiva: cambiar a T‑DM1 (hasta 14 ciclos) en lugar de continuar trastuzumab
- Si además es HR+ (receptores hormonales positivos): añadir endocrinoterapia adyuvante (concurrente con anti‑HER2/RT cuando corresponde).